Neil Steinberg*
GETTY IMAGESPensei que estivesse morrendo. Durante o dia, eu ficava tão cansado que meus joelhos cambaleavam. Ao dirigir, minha cabeça pesava. Meu rosto denunciava sem piedade o esgotamento físico.
À noite, eu dormia mal, com as pernas agitadas, depois acordava sobressaltado, ofegante, com o coração acelerado.
Meu médico estava intrigado. Pediu exame de sangue, de urina, eletrocardiograma – ele cogitou que poderia ser um problema cardíaco – por causa daquelas palpitações noturnas...
Mas, não, meu coração estava bem. Meu sangue estava ótimo.
Ele pediu então uma colonoscopia. Era final de 2008, e eu tinha 47 anos – quase na hora de fazer uma de qualquer maneira. Tomei então os quatro litros de Nulytely para limpar o intestino, e o gastroenterologista poder dar uma boa olhada lá dentro.
Meu cólon estava limpo, disse o médico quando acordei. Nenhum sinal de câncer. Tampouco de pólipos preocupantes.
No entanto, havia um problema.
“Enquanto estava anestesiado, você parou de respirar num determinado momento. É bom você dar uma investigada. Pode ser apneia do sono”.
Eu nunca tinha ouvido falar nisso.
O sono é marcado por alterações dinâmicas por todo o corpo. É composto por diferentes fases e, conforme você passa por elas, sua respiração, pressão arterial e temperatura corporal caem e aumentam.
A tensão nos músculos geralmente permanece a mesma de quando você está acordado – exceto durante a fase REM, que representa até um quarto do seu sono. Durante esta fase, a tensão na maioria dos principais grupos musculares diminui significativamente.
Mas se os músculos da garganta relaxarem demais, podem bloquear as vias aéreas. O resultado é apneia obstrutiva do sono – do grego ápnoia, que significa "sem respirar".
Na apneia do sono, seu suprimento de ar é interrompido continuamente, causando a queda dos níveis de oxigênio no sangue. É por isso que você se mexe ofegante, tentando respirar. Isso pode acontecer centenas de vezes por noite, e os danos são muitos e graves.
A apneia coloca pressão sobre o coração, uma vez que leva o órgão a bombear o sangue mais rápido para compensar a falta de oxigênio. Os níveis flutuantes de oxigênio também causam acúmulo de placas nas artérias, aumentando o risco de doenças cardiovasculares, hipertensão e derrame.
Em meados da década de 1990, a Comissão Nacional de Pesquisas sobre Distúrbios do Sono dos EUA estimou que 38 mil americanos morriam todos os anos de doenças cardíacas agravadas pela apneia.
GETTY IMAGESTambém há evidências cada vez maiores de que a condição afete a metabolização da glicose e promova resistência à insulina – levando ao diabetes tipo 2 –, além de incentivar o ganho de peso. Sem contar no cansaço proveniente de nunca ter realmente uma boa noite de sono, que está associado à perda de memória, ansiedade e depressão.
A falta de sono também causa desatenção, que pode levar a acidentes de trânsito. Um estudo realizado com motoristas na Suécia, em 2015, mostrou que aqueles que sofrem de apneia do sono têm 2,5 vezes mais chance de se envolver em um acidente.
Também se traduz em atrasos e faltas sucessivas ao trabalho – as pessoas com apneia costumam ser demitidas com mais frequência do que as que não têm o distúrbio.
Mas, assim como aconteceu com o tabagismo durante as primeiras décadas após ser identificado como um hábito letal, há um descompasso entre os danos que a condição causa e a percepção da população de que é uma ameaça.
"Eles não conseguem associar a apneia do sono com suas muitas doenças graves relacionadas a ela", diz um relatório encomendado pela Academia Americana de Medicina do Sono, que estima que a condição afete 12% dos adultos americanos – mas 80% não são diagnosticados.
O mesmo acontece globalmente: quase 1 bilhão de pessoas em todo o mundo sofre de apneia do sono leve a grave, de acordo com um estudo de 2019.
Os cientistas correm agora em busca de uma solução. Há desde estudos aprofundados sobre hipóxia – como o corpo reage à falta de oxigênio – até novos tipos de cirurgias e equipamentos para tratar a condição.
Mas o fato é que das cerca de 1 bilhão de pessoas em todo o mundo que sofrem de apneia do sono, a maioria provavelmente nem sequer está ciente disso, quanto mais recebendo tratamento – como era o meu caso.
Diante da possibilidade de estar enfrentando um problema de saúde ainda pouco estudado, mas potencialmente fatal, minha principal preocupação era: como posso corrigir isso?
Embora existam fatores de risco para a apneia do sono – como obesidade, pescoço ou amígdala grande, mandíbula pequena e envelhecimento –, ela não se manifesta até que a pessoa adormeça. A única maneira de diagnosticar é monitorando o sono de alguém.
Assim, no início de 2009, movido pela exaustão e pela sugestão do meu médico, marquei uma consulta na Northshore Sleep Medicine, uma clínica do sono em Illinois, nos EUA.
Fui recebido por Lisa Shives, especialista em medicina do sono. Ela deu uma olhada na minha garganta, depois sugeriu que eu fizesse uma polissonografia – exame que mede a atividade respiratória, muscular, cerebral e cardíaca durante o sono.
Voltei então para fazer o exame algumas semanas depois, numa quinta-feira às 21h.
Uma técnica me levou para um pequeno quarto, onde havia uma cama de casal e um armário. Atrás da cama, uma janela horizontal dava para uma sala de laboratório cheia de equipamentos.
Uma técnica grudou eletrodos no meu peito e na cabeça, depois me deu uma camisa para vestir, parecida com uma rede de pesca, no intuito de prender os fios no lugar.
Por volta das 22h, apaguei a luz e logo peguei no sono.
Acordei às 4h30 da manhã e, ainda meio zonzo, me ofereci para tentar voltar a dormir, mas a técnica disse que eles tinham coletado seis horas de dados, e eu podia ir embora.
Depois que vesti minha roupa, ela disse que minha apneia era "grave" e que Shives me daria os detalhes depois. Eu tinha planejado me dar de presente um bom café da manhã, mas em vez disso, fui para casa. Não estava com fome – estava com medo.
Várias semanas depois, eu estava de volta à clínica, desta vez durante o dia. Shives me mostrou uma tela cheia de rabiscos e números multicoloridos, havia um pequeno vídeo em preto e branco de mim dormindo no canto. Foi desconcertante, como ver a imagem de mim mesmo na cena de um crime, morto.
Por falar em morte, eu parei de respirar, Shives me disse, por 112 segundos – quase dois minutos.
Um nível normal de saturação de oxigênio no sangue, medido por um oxímetro de pulso, fica entre 95% e 100%. Pessoas com doença pulmonar obstrutiva crônica podem ter uma leitura perto de 80%. A minha, às vezes, caía para 69%.
Quão grave isso é? A Organização Mundial da Saúde (OMS), em um guia cirúrgico, sugere que, se a oxigenação do sangue de um paciente cair para 94% ou menos, o médico deve intervir para verificar se as vias aéreas estão bloqueadas, se um pulmão entrou em colapso ou se há algum problema de circulação.
Eu tinha poucas opções. Poderia, segundo Shives, fazer uma uvulopalatofaringoplastia, procedimento tão assustador quanto o nome: remover o tecido do palato mole e ampliar as vias aéreas na parte de trás da garganta.
Mas envolveria muito sangue, e a recuperação poderia ser longa e complicada. Shives levantou a possibilidade, mas logo depois descartou – e apresentou a segunda opção: a máscara.
Na primeira década e meia após a apneia do sono ser identificada, havia apenas uma opção de tratamento.
Você podia fazer uma traqueostomia – procedimento cirúrgico que consiste em fazer uma abertura na traqueia para permitir a passagem de ar. O procedimento oferecia alívio certo, mas apresentava complicações significativas por si só.
"Nos início, os médicos não sabiam muito", diz Alan Schwartz, que recentemente se aposentou como professor de medicina na Universidade Johns Hopkins, em Baltimore, nos EUA, depois de anos de estudos pioneiros sobre distúrbios do sono.
GETTY IMAGES“Nos anos 1980, quando comecei, estávamos vendo a ponta do iceberg, pacientes com apneia mais grave. Eles acordavam com dor de cabeça, porque os tecidos de seus corpos não recebiam oxigênio suficiente. E se sentiam muito cansados, como você pode imaginar. Ficavam deprimidos, tinham mudanças de humor, ficavam impacientes."
Apesar de todos esses problemas, os pacientes tinham compreensivelmente receio de realizar uma traqueostomia, que hoje é “uma opção cirúrgica de última instância”, realizada apenas em casos de extrema urgência médica.
"Eu sempre ronquei muito e alto, acordando no meio da noite ofegante", diz Angela Cackler, de Hot Springs, Arkansas, que foi diagnosticada com apneia do sono em 2008, apesar de acreditar que o distúrbio começou quando ela era “muito pequena".
Em 2012, ela teve um quadro de insuficiência cardíaca.
"Fui para o pronto-socorro porque estava muito cansada, não estava me sentindo bem", conta Angela.
“E descobri que era insuficiência cardíaca. Na manhã seguinte, eles falaram: 'Vamos fazer uma traqueostomia'.”
E como é viver com uma traqueostomia após sete anos?
"É uma batalha", diz ela. “Exige muita limpeza. É desagradável. Dá trabalho. Você não respira normalmente. Seu umidificador natural se foi completamente. Você tem que suprir isso. E é suscetível a infecções."
A maior desvantagem para Angela é que a traqueostomia a impede de nadar, uma das suas atividades preferidas. Ela também odeia os olhares que recebe das pessoas.
Mas o fato é que o procedimento acabou com a apneia.
"Eu não ronco e posso respirar e dormir melhor."
Mas será que ela se submeteria a tudo isso de novo?
"Se eu tivesse que fazer de novo, é claro que faria", diz ela.
"Salvou minha vida."
Os inconvenientes que afetam a vida dos traqueostomizados inspiraram Colin Sullivan, hoje professor de medicina da Universidade de Sydney, na Austrália, a inventar a máquina de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP, na sigla em inglês), que se tornaria o principal método de tratamento da apneia do sono.
No fim da década de 1970, ele foi à Universidade de Toronto, no Canadá, para ajudar um pesquisador a investigar o controle respiratório de cães durante o sono. A pesquisa envolvia fornecer gases experimentais para os animais por meio de uma traqueostomia. De volta à Austrália, Sullivan projetou uma máscara que poderia caber no focinho de um cachorro para liberar os gases.
Um paciente agendado para uma traqueostomia, mas "ansioso para saber se havia mais algum recurso que pudesse funcionar" – nas palavras de Sullivan –, o inspirou a tentar adaptar a máscara de cachorro para seres humanos.
Sullivan fez um molde de gesso dos narizes dos pacientes, criando uma máscara de fibra de vidro à qual os tubos podiam ser conectados. Usou o motor de um aspirador de pó como compressor de ar, e a faixa para prender o dispositivo à cabeça foi adaptada de um capacete de bicicleta.
Em um artigo de 1981, ele e os colegas descreveram como, ao colocar a máscara sobre o nariz de cinco pacientes, o CPAP "impedia completamente a oclusão das vias aéreas superiores".
Sullivan patenteou o dispositivo e, após alguns anos de desenvolvimento, conseguiu chegar a uma versão que poderia ser usada por pessoas com apneia fora do laboratório. Hoje, milhões de paciente usam o CPAP, embora muitas vezes o sucesso do aparelho exija perseverança.
GETTY IMAGESNo entanto, à medida que mais pacientes eram tratados e a tecnologia do CPAP era aperfeiçoada – hoje eles podem enviar dados automaticamente para a nuvem para serem analisados – os médicos fizeram uma descoberta indesejável: seus primeiros tratamentos muitas vezes não foram bem-sucedidos.
"No fim dos anos 1980, nos sentávamos com um paciente e perguntávamos: 'Como está sendo usar a máscara?'", lembra Schwartz.
O paciente relatava, falsamente, quão bem a máscara estava funcionando.
"Até começarmos a colocar chips eletrônicos nas máquinas no fim dos anos 1990, não tínhamos noção de quão pouco eles estavam usando os aparelhos".
Os chips monitoravam por quanto tempo as máscaras tinham sido usadas, e os médicos descobriram que não estavam sendo usadas com frequência.
"A máscara parece que saiu de um filme de ficção científica ruim: é grande, volumosa e indiscreta", dizia um artigo do jornal americano New York Times em 2012. Estudos sugerem que entre 25% e 50% dos usuários abandonam o aparelho no primeiro ano de uso.
Eu, sem dúvida, abandonei.
O CPAP me fez sentir melhor na primeira noite em que usei – novamente sob observação na clínica. Acordei revigorado, alerta, com uma energia que não sentia há anos.
Mas o efeito positivo da máscara diminuiu consideravelmente após aquela primeira noite deliciosamente restauradora. Fora do laboratório, não consegui reproduzir os benefícios.
O primeiro “C” de CPAP se refere a “contínuo”, o que significa que o fluxo de ar é constante, não só quando você inspira, mas também quando expira. Você luta contra esse fluxo de ar enquanto expira, e eu acordava sufocando.
Havia ainda o fato da presença contínua da máscara, presa ao meu rosto. E o ar vazava pelas bordas e secava meus olhos, mesmo fechados.
Na maioria das noites, em algum momento, eu acordava e tirava a máscara. De manhã, checava as estatísticas e via que quase não estava funcionando.
Depois disso, voltei algumas vezes para a clínica, onde Shives ajustaria a pressão do aparelho ou me incentivaria a experimentar outras máscaras. Foram tantas vezes que comecei a me sentir um frequentador assíduo. Nada parecia funcionar.
Por fim, Shives, exasperada, disse: "Se você perder 13 kg, o problema pode desaparecer".
Embora seja possível ser magro e ter apneia do sono, a obesidade multiplica a probabilidade.
Eu tenho 1,75 m e pesava 68 kg quando me formei na faculdade. Em 2009, estava com 95 kg.
Em 2010, decidi então perder peso. Eu tinha um objetivo – os 13kg que Shives havia sugerido. E foi assim que passei de 94,3 kg, em 1 de janeiro de 2010, para 80,73kg, em 31 de dezembro. Perder peso resolveu o problema. Adeus à máscara.
Mas acontece que eu tinha vencido uma batalha, e não a guerra. Os quilos que eu havia perdido de alguma forma me encontraram novamente, e foram voltando lentamente à balança na década seguinte.
E junto com eles, a apneia voltou. Só que eu não tinha percebido isso até o verão de 2019, quando fui submetido a uma cirurgia na coluna.
O questionário pré-operatório do Northwestern Memorial Hospital, em Chicago, perguntava se às vezes eu roncava, se costumava me sentir cansado e se já havia sido diagnosticado com apneia do sono.
Sim, sim e sim.
"É importante saber se as pessoas têm apneia do sono, pois pode ser um fator de risco para a cirurgia", diz Phyllis Zee, diretora do Centro de Medicina Circadiana e do Sono da Northwestern University, nos EUA.
GETTY IMAGESAs perguntas sobre ronco e exaustão são importantes porque, apesar dos esforços da comunidade científica para chamar a atenção para o problema, a maioria das pessoas com apneia não se dá conta que tem o distúrbio.
Um estudo alemão de 2017 mostrou que, embora a apneia obstrutiva do sono possa estar presente em até 40% da população alemã, apenas 1,8% dos pacientes hospitalizados foram identificados como portadores da condição – o que, segundo os autores, se deve possivelmente à baixa conscientização sobre o distúrbio tanto por parte dos pacientes, quanto da equipe médica do hospital.
De acordo com um artigo da revista científica New England Journal of Medicine, há uma "epidemia" de apneia do sono entre pacientes cirúrgicos nos EUA.
Um em cada quatro candidatos a cirurgia eletiva tem apneia, mas em certos grupos, a taxa é ainda maior – oito em cada dez pacientes em tratamento contra obesidade, por exemplo, apresentam a condição, o que resulta em uma série de riscos.
"Pacientes com apneia do sono submetidos a cirurgia ortopédica ou geral pareciam ter um risco maior de complicações pulmonares e necessidade de UTI, o que aumenta significativamente os custos com assistência médica", observaram os autores.
Quando informei no questionário de risco cirúrgico que já havia sido diagnosticado com apneia do sono, os efeitos foram imediatos.
Minha cirurgia na coluna foi agendada rapidamente – uma semana depois de o cirurgião ter examinado minha ressonância magnética – mas naquele breve período, o hospital insistiu em que eu fosse submetido a um estudo de sono caseiro para avaliar a gravidade da apneia.
Em vez de ir para uma clínica de sono, levei para casa um kit que me orientava a colocar as faixas do sensor em volta do peito, um oxímetro de pulso no dedo e um clipe embaixo do nariz para monitorar a respiração.
Não havia eletroencefalograma, e uma desvantagem desses testes caseiros é que os aparelhos nunca sabem se você está realmente dormindo ou não enquanto as leituras estão sendo feitas.
Ainda assim, a redução tanto do custo quanto da inconveniência deste tipo de diagnóstico dá esperança de que mais gente descubra que tem apneia – o custo e o tempo necessários para realizar uma polissonografia em laboratório são considerados uma das razões pelas quais as taxas de diagnóstico são tão baixas.
O teste constatou que eu tinha apneia moderada – talvez em função de ter mantido 4,5 kg de folga –, informação que o anestesista usou na hora de me sedar.
"A perda de peso é curativa", diz Philip Smith, professor de Medicina na Universidade Johns Hopkins, especialista em doenças pulmonares e apneia do sono.
"O problema é que as pessoas não conseguem."
Além disso, há o fato de que muitos pacientes não conseguem usar o CPAP – e fica claro que há uma "necessidade crítica não atendida", acrescenta Schwartz.
Assim, nas últimas duas décadas, foi lançada uma série de outros tratamentos.
Em meados dos anos 1990, um aparelho dentário começou a ser usado por quem não era capaz de tolerar a máscara.
"A apneia obstrutiva do sono ocorre no fundo da boca", diz David Turok, dentista especializado em apneia.
"Basicamente, a língua não encontra espaço suficiente na boca e recua até as vias aéreas. O CPAP força a língua a sair do caminho empurrando o ar para baixo. O aparelho oral traz a mandíbula inferior para a frente, e a língua vem junto com ela.”
GETTY IMAGESImagine um aparelho ortodôntico, que usa os dentes superiores como âncora para empurrar os dentes inferiores e, com eles, a mandíbula inferior para a frente, alargando as vias aéreas na parte de trás da garganta.
Mas, assim como o CPAP, o aparelho oral tampouco é uma solução perfeita. Ele mantém a mandíbula em uma posição que não é natural, então pode ser desconfortável, e o uso prolongado pode mudar a mordida do paciente, deixando a mandíbula para a frente. A pressão que ele exerce também pode alterar um pouco a posição dos dentes.
No entanto, durante os anos em que se dedicou ao tratamento da apneia, Turok diz que a maioria de seus pacientes teve sucesso com um aparelho oral.
"Mas esses são casos leves a moderados", afirma.
“Para alguém com apneia do sono grave, é preferível usar o CPAP. Eu nunca digo que você tem uma escolha. Você precisa experimentar o CPAP primeiro."
Segundo ele, a maneira mais segura de lidar com a apneia, para pacientes que não conseguem se adaptar ao CPAP ou aos aparelhos orais, é a cirurgia de avanço mandibular, um procedimento melhor do que ampliar os tecidos moles da garganta.
"A recuperação é mais fácil porque se trata de cicatrização óssea, e não de cicatrização de tecidos", explica Turok.
Mas esta cirurgia também tem desvantagens, incluindo a necessidade de quebrar a mandíbula em dois locais e a mobilização da boca após a cirurgia, o que até pouco tempo atrás era feito com arames.
Uma outra estratégia é, em essência, a versão elétrica do aparelho oral: a estimulação elétrica do nervo hipoglosso (HNS, na sigla em inglês), em que uma pequena carga elétrica é usada para fazer a língua se contrair e impedir que ela caia para trás durante o sono.
Lawrence Epstein, ex-presidente da Academia Americana de Medicina do Sono, classifica o CPAP como “a primeira linha de terapia recomendada”, mas diz que o tratamento é, em última instância, “mais sobre conhecer todas as opções e tentar adequar o tratamento ao que o paciente tem e ao que ele estaria disposto a usar”.
SCIENCE PHOTO LIBRARYEle ressalta que, embora a apneia obstrutiva do sono seja vista como uma condição única, ela é motivada por várias causas – configuração facial e da garganta, tensão muscular, obesidade – e, portanto, nem todo tratamento funciona da mesma maneira para todos os pacientes.
“Temos tratamentos muito eficazes, mas todos apresentam desvantagens. É uma questão de combinar o tratamento certo com o paciente certo.”
Há apenas um teste a fazer: "Certifique-se de que funcione", diz ele, observando que "ainda temos um longo caminho pela frente" quando se trata de aperfeiçoar o tratamento.
A expectativa é que, um dia, haja um comprimido para tratar a apneia.
"O futuro é neuroquímico", afirma Smith, da Universidade Johns Hopkins.
“Podemos tratar a apneia em ratos. Provavelmente nos próximos dez anos, talvez cinco anos, você vai poder tomar remédio para apneia do sono, porque é um problema neuroquímico. Não é a obesidade em si, não é a gordura pressionando as vias aéreas, mas a gordura libera certos hormônios que levam ao colapso das vias aéreas."
Schwartz é mais cauteloso – ele acha que "é uma combinação dos dois" fatores –, mas também está investigando os hormônios secretados pelas células adiposas.
Há ainda experimentos promissores realizados com humanos. Um estudo de 2017 mostrou que o dronabinol, versão sintética de uma molécula encontrada na cannabis, reduz a gravidade da apneia do sono em comparação com um placebo, além de ser "seguro e bem tolerado".
"O aparelho CPAP tem como alvo o problema físico, não a causa", escreveu Phyllis Zee, principal autora do estudo.
“A droga tem como alvo o cérebro e os nervos que regulam os músculos das vias aéreas superiores. E altera os neurotransmissores do cérebro que se comunicam com os músculos. ”
Há outras notícias promissoras. Um pequeno estudo internacional duplo-cego com dois medicamentos combinados – atomoxetina e oxibutinina – mostrou que eles “reduziram bastante” a apneia, diminuindo a obstrução das vias aéreas durante o sono em pelo menos 50% em todos os participantes.
Mas para alguém como eu, que luta contra a apneia agora, a espera pode ser longa.
"A previsão é que em 20 anos teremos alguma droga para lidar com o problema", estima Schwartz.
"O único problema é que houve um atraso acumulado de 20 anos. Nós vamos chegar lá, não tenho dúvida. Há algumas abordagens farmacológicas promissoras no horizonte. ”
A paciência e a assistência médica estão frequentemente ligadas, seja à espera da chegada de novos tratamentos ao mercado, à espera de mudanças no estilo de vida para dar frutos, ou até mesmo à espera de encontrar o especialista certo.
No meu caso, voltei à dieta e estou aguardando uma nova consulta com um especialista do sono.
Para ter uma ideia de quantas pessoas estão lidando com essa condição, quando descobri que a apneia havia voltado, entrei em contato com a clínica do sono para marcar uma consulta – e eles só tinham horário para três meses depois.
*Esta é uma versão editada de um artigo que foi publicado pela primeira vez no site Mosaic e republicado aqui sob a licença Creative Commons.
Leia a versão original desta reportagem (em inglês) no site BBC Future
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